Blanketter

Här finns länkar till blanketter som kan användas av de som till exempel inte har åtkomst till WebSesam. Blanketterna kan även användas vid driftstörningar i WebSesam.

Blanketter som rör nyupplägg eller förändring av beställare/förskrivare samt tillgång till WebSesam finns på sidan om förskrivar- och WebSesamutbildning.

Blanketter som rör färdtjänst finns på sidan om färdtjänst.

Övriga blanketter

• Anmälan - Patient återlämnar ej hjälpmedel på förskrivarens begäran (ersättningsskyldighet) (dokument, pdf) pdf, 177.7 kB.
• Anmälan - Skada på eller förlust av hjälpmedel (ersättningsskyldighet) (dokument, pdf) pdf, 99.8 kB.
• Arbetsorder (dokument, pdf) pdf, 120.9 kB.
• Avvikelse_Reklamation Adressblankett (dokument, pdf) pdf, 123.3 kB.
• Beställning (dokument, pdf) pdf, 196.9 kB.
• Byte Mottagare Betalare (dokument, pdf) pdf, 129.5 kB.
• Flyttärende från Blekinge förskrivarens blankett (dokument, pdf) pdf, 143.5 kB.
• Förskrivning (dokument, pdf) pdf, 177.8 kB.
• Hämtorder (dokument, pdf) pdf, 198.9 kB.
• Information till läkare gällande - Medicinskt underlag från läkare inför förskrivning av elrullstol för utomhusbruk (dokument, pdf) pdf, 174.4 kB.
• Kund Betalare i Sesam 2 (dokument, pdf) pdf, 188.2 kB.
• Leveransadess kopplad till Kund_Vårdenhet eller Patient 8dokument, pdf) pdf, 139.2 kB.
• Medgivande för demontering av ramp (dokument, pdf) pdf, 160.2 kB.
• Medgivande för installation av stationär taklyft (dokument, pdf) pdf, 220.8 kB.
• Returblankett - kreditering (dokument, pdf) pdf, 286 kB.